Contáctanos
¿Es usted el paciente afectado?
Si
No
Datos Peticionario
Tipo de documento *
ADULTO SIN IDENTIFICACION
CARNET DE EXTRANJERIA
CARNET DIPLOMATICO
CEDULA DE CIUDADANIA
CEDULA DE EXTRANJERIA
CERTIFICADO NACIDO VIVO
COD UNICO ACTA DE NACIMIENTO
DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD
FN
MENOR SIN IDENTIFICACION
ND
NIT
NUIP
PASAPORTE
PASAPORTE DE LA ONU
PERMISO ESPECIAL PERMANENCIA
PERMISO POR PROTECCION TEMPORAL
REGISTRO CIVIL
REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE
SALVOCONDUCTO
SIN IDENTIFICACION
TARJETA DE IDENTIDAD
Datos Paciente
Tipo de documento *
ADULTO SIN IDENTIFICACION
CARNET DE EXTRANJERIA
CARNET DIPLOMATICO
CEDULA DE CIUDADANIA
CEDULA DE EXTRANJERIA
CERTIFICADO NACIDO VIVO
COD UNICO ACTA DE NACIMIENTO
DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD
FN
MENOR SIN IDENTIFICACION
ND
NIT
NUIP
PASAPORTE
PASAPORTE DE LA ONU
PERMISO ESPECIAL PERMANENCIA
PERMISO POR PROTECCION TEMPORAL
REGISTRO CIVIL
REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE
SALVOCONDUCTO
SIN IDENTIFICACION
TARJETA DE IDENTIDAD
Seleccione EPS *
MUTUAL SER
COMPENSAR EPS
ECOPETROL
NUEVA EPS
SALUD TOTAL EPS
MEDPLUS
FAMISANAR EPS
CAPITAL SALUD EPS
VIRREY SOLIS I.P.S.
COOPERATIVA DE SALUD Y DESARROLLO INTEGRAL COOSALUD
Departamento *
AMAZONAS
ANTIOQUIA
ARAUCA
ATLANTICO
BOGOTA
BOLIVAR
BOYACA
CALDAS
CAQUETA
CASANARE
CAUCA
CESAR
CHOCO
CORDOBA
CUNDINAMARCA
GUAINIA
GUAVIARE
HUILA
LA GUAJIRA
LIMA
MAGDALENA
META
NARIÑO
NORTE DE SANTANDER
PUTUMAYO
QUINDIO
RISARALDA
SAN ANDRES
SANTANDER
SUCRE
TOLIMA
VALLE
VAUPES
VICHADA
Municipio *
¿Su solicitud, queja o comentario está relacionado con la aplicación Audifarma APP?
Si
No
Tipo de solicitud*
SOLICITUD
QUEJA/RECLAMO
FELICITACION
ACLARACION
Indica la descripción de tus medicamentos de ser necesario
ui-button
No ha registrado medicamentos
Desea recibir respuesta
Si
No
Autorizo el uso de datos personales
Si
No
Adjuntar Soportes (Peso max. por archivo 5MB)
ENVIAR
REGRESAR